přihláška na pobyt ve tmě

V případě zájmu o pobyt ve tmě vyplňte rezervační formulář, ve volném termínu dle kalendáře. Máme dva pobyty ve tmě, takže můžete datum rezervovat, i když je v kalendáři jeden člověk již zapsaný. Po přijetí přihlášky se vám ozveme zpět s potvrzením data a pošleme zálohovou fakturu.

termín

od:

do:

osobní údaje

jméno

přijmení

email (povinné)

telefon (povinné, používáme jen případě komunikace v den příjezdu)

jak jste se o nás dozvěděli? (povinné)

údaje pro pobyt ve tmě

vaše motivace pro pobyt ve tmě:

poznámky (dieta, zdravotní stav, apod.):

Prohlášení o způsobilosti k pobytu ve tmě

Terapie tmou není vhodná pro psychicky labilní jedince, kteří se léčí (nebo nedávno léčili) v psychiatrické léčebně nebo užívají antidepresiva. Stejně tak není vhodná pro lidi s některými typy onemocnění, např. epilepsií apod. Odpovězte, prosím, na následující otázky:

Jste v tuto chvíli, nebo byli jste v minulosti, pod psychiatrickou léčbou?

Berete v současnosti lékařem předepsané léky?

Máte nějaké další zdravotní potíže, o kterých by měl Váš průvodce vědět?

(například vysoký či nízký tlak, choroby srdce, aplikovaný pace-maker…)

Jsem si vědom/a své fyzické i psychické způsobilosti k pobytu ve tmě a beru na sebe veškerou odpovědnost za případné fyzické, emoční či psychické poškození nebo nerovnováhu, které by vznikly jako následek pobytu ve tmě. Zprošťuji organizátory i provozovatele centra Sklenářka odpovědnosti za případné fyzické, emoční či psychické poškození či nerovnováhu, které by vznikly jako následek pobytu ve tmě. Pobytu ve tmě se účastním dobrovolně, bez nátlaku další osoby. Odesláním přihlášky stvrzuji pravdivost uvedených údajů.